Prijava Štete - ASA CENTRAL osiguranje

Zahtjev za narudžbenicu prema ugovorenoj poliklinici

Broj police osiguranja:

P02-

Ovim putem molim/o narudžbenicu za:

Potvrđujem da su navedeni podaci tačni i ažurni te dajem saglasnost Osiguravaču za obradu dostavljenih ličnih podataka, što obuhvata pravo na prikupljanje, prenos, spremanje i korištenje ličnih podataka u svrhu realizacije podnesenog odštetnog zahtjeva, a na osnovu prava i obaveza proizašlih iz ugovora o osiguranju.

*Napomena: Zahtjev za specijalistički i dijagnostički pregled možete podnijeti ako ste predhodno kod ugovorene poliklinike zakazali termin pregleda.